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TCC para Ansiedad y Trastorno de Pánico

Por: Artiko
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TCC para Ansiedad y Trastorno de Pánico

1. Modelo Cognitivo de Beck para la Ansiedad

Beck propone que la ansiedad surge de una doble valoración cognitiva: sobrestimación de la amenaza y subestimación de los recursos de afrontamiento. A esto se suman dos sesgos que mantienen el ciclo.

flowchart TD
    E[Estímulo disparador] --> V1[Valoración primaria\nSobrestimación de la amenaza]
    V1 --> V2[Valoración secundaria\nSubestimación de recursos propios]
    V2 --> ANS[Respuesta ansiosa\nFisiológica · Cognitiva · Conductual]
    ANS --> SES[Sesgo atencional\nVigilancia hacia señales de peligro]
    SES --> PREO[Preocupación\ncomo estrategia de afrontamiento inefectiva]
    PREO --> V1
    ANS --> EVI[Evitación y conductas de seguridad]
    EVI --> V1

Sesgo atencional: el sistema atencional queda sesgado hacia estímulos potencialmente amenazantes (hipervigilancia), lo que aumenta la frecuencia de señales percibidas como peligrosas.

Preocupación como estrategia inefectiva: la preocupación se mantiene porque el sujeto cree que le ayuda a prepararse o prevenir daños (metacreencia positiva), pero en realidad impide el procesamiento emocional y prolonga la activación.

2. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

2.1 Características DSM-5

2.2 Modelo de Wells (1997) para el TAG

Wells distingue dos tipos de preocupaciones:

TipoDescripciónEjemplo
Tipo 1Preocupación sobre eventos externos o internos no cognitivos”¿Y si pierdo el trabajo?”
Tipo 2Metacreencias: preocupación sobre la propia preocupación”Preocuparme me va a volver loco” / “Si no me preocupo, algo malo pasará”

Las metacreencias positivas (“preocuparme me hace preparado”) y negativas (“preocuparme es peligroso e incontrolable”) son el núcleo del mantenimiento del TAG.

2.3 Protocolo TCC para TAG — 12 Sesiones

Fase 1: Psicoeducación y evaluación (Sesiones 1-2)

Fase 2: Intervención en metacreencias (Sesiones 3-6)

Fase 3: Exposición a la incertidumbre (Sesiones 7-9)

Fase 4: Reestructuración cognitiva y resolución de problemas (Sesiones 10-11)

Fase 5: Prevención de recaídas (Sesión 12)

3. Trastorno de Pánico

3.1 Modelo de Clark (1986)

Clark propone que el pánico resulta de una interpretación catastrófica de sensaciones corporales. El modelo es cíclico y se autoalimenta en segundos.

flowchart TD
    DIS[Disparador\nexterno o interno] --> SEN[Sensaciones corporales\ntaquicardia · mareo · disnea]
    SEN --> INT[Interpretación catastrófica\n'Tengo un infarto'\n'Me voy a desmayar'\n'Pierdo el control']
    INT --> ANS[Ansiedad intensa]
    ANS --> SEN
    ANS --> ATN[Atención focalizada\nen el cuerpo]
    ATN --> SEN
    ANS --> COM[Conductas de seguridad\nsentarse · salir · llamar al médico]
    COM --> MANT[Mantenimiento:\nno se desconfirma la catástrofe]
    MANT --> INT

Conductas de seguridad: impiden que la persona experimente que las sensaciones son inofensivas. Son el principal factor de mantenimiento.

3.2 Protocolo TCC para Trastorno de Pánico — 12 Sesiones

Fase 1: Psicoeducación y modelo (Sesiones 1-3)

Fase 2: Reestructuración de interpretaciones catastróficas (Sesiones 4-6)

Fase 3: Exposición interoceptiva (Sesiones 7-9)

Fase 4: Exposición in vivo a situaciones evitadas (Sesiones 10-11)

Fase 5: Consolidación y prevención de recaídas (Sesión 12)

3.3 Ejercicios de Exposición Interoceptiva

Los 5 ejercicios principales con instrucciones precisas:

Ejercicio 1 — Hiperventilación voluntaria

Ejercicio 2 — Silla giratoria

Ejercicio 3 — Respiración por pajita

Ejercicio 4 — Subir escaleras corriendo

Ejercicio 5 — Tensión muscular generalizada

Criterio de progresión: repetir cada ejercicio hasta que el SUDS pico caiga al menos un 50% entre la primera y la tercera repetición en la misma sesión.

4. Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social)

4.1 Modelo Clark-Wells (1995)

El modelo diferencia tres mecanismos que se activan cuando el sujeto percibe que está siendo evaluado negativamente:

flowchart TD
    SIT[Situación social percibida\ncomo evaluativa] --> PROC[Procesamiento\nautoenfocado]
    PROC --> IMG[Imagen negativa de sí mismo\ncomo objeto social]
    IMG --> CS[Conductas de seguridad\nevitar contacto visual · hablar poco · preparar mucho]
    CS --> CONF[Impiden desconfirmar\nla amenaza social]
    CONF --> SIT
    IMG --> PEP[Post-event processing\nrumiación post-situacional]
    PEP --> MEM[Memoria sesgada\nhacia fracasos sociales]
    MEM --> SIT

Atención autoenfocada: el sujeto dirige la atención hacia sus propias respuestas internas (sudoración, temblor, voz) en lugar de hacia la interacción, lo que paradójicamente aumenta las señales percibidas y deteriora el rendimiento.

Post-event processing: tras la situación, el sujeto revisa mentalmente la interacción buscando evidencias de fracaso, lo que consolida la memoria sesgada.

4.2 Déficit real de habilidades vs. ansiedad con habilidades intactas

CondiciónCaracterísticasImplicación terapéutica
Habilidades intactas + ansiedad altaSe desempeña bien en situaciones no evaluativas; el deterioro ocurre solo cuando hay evaluaciónFoco en reducir ansiedad y atención autoenfocada; no entrenar habilidades sociales
Déficit real de habilidadesDificultades incluso sin audiencia evaluativa; repertorio conductual limitadoEntrenamiento en habilidades sociales más exposición

Evaluación: pedir al paciente que describa una interacción con alguien de confianza vs. con un desconocido o superior. Si la calidad es muy diferente, sugiere habilidades intactas inhibidas por ansiedad.

4.3 Técnicas Específicas

Video feedback: el paciente predice cómo cree que se verá en una interacción (ej.: “Todos verán que tiemblo, miraré ansioso”), se graba la interacción, y luego observa el video. El contraste entre predicción y realidad es potente para corregir la imagen negativa interna.

Experimentos conductuales para conductas de seguridad:

Entrenamiento en cambio atencional: ejercicios para redirigir la atención desde el interior (sensaciones propias) hacia el exterior (lo que dice el interlocutor, el ambiente) durante la situación social.

5. Fobias Específicas

5.1 Clasificación DSM-5

5.2 OST — One Session Treatment (Öst, 1989)

El tratamiento de sesión única es el protocolo de primera línea con mayor respaldo empírico para fobias específicas.

Estructura de la sesión única (2-3 horas):

  1. Psicoeducación (15-20 min): modelo de condicionamiento y mantenimiento por evitación; explicación del proceso de habituación
  2. Construcción de jerarquía colaborativa (10 min): 5-8 pasos desde SUDS 20 hasta contacto directo con el estímulo
  3. Modelado participante (variable): el terapeuta demuestra el contacto con el estímulo y luego guía al paciente paso a paso
  4. Exposición guiada sin tiempo límite: avanzar al siguiente paso solo cuando el SUDS del paso actual haya disminuido al menos el 50%
  5. Exposición autónoma: el paciente repite los pasos sin guía directa del terapeuta
  6. Tarea para casa: exposición diaria durante 2 semanas

Criterio de finalización: el paciente completa el ítem más alto de la jerarquía con SUDS ≤ 25 durante al menos 2 minutos consecutivos.

Nota clínica — Applied tension para fobia a sangre/inyecciones: la fobia de tipo sangre-inyección-daño presenta una respuesta vasovagal (bradicardia y caída de tensión) en lugar de taquicardia. La exposición simple puede provocar síncope. El protocolo de Öst incluye tensión aplicada: tensar manos, brazos y pecho durante 15 segundos y soltar durante 30, repitiendo hasta que comience el rubor facial (indica presión arterial normalizada), antes de cada exposición.

6. Resumen Clínico y Evidencia

TrastornoPrimera líneaDuraciónTamaño de efecto (d)Recaída a 2 años
TAGTCC (Wells, Borkovec)12-16 sesiones0.80-1.2015-25%
Trastorno de pánicoTCC de Clark10-15 sesiones1.20-1.5010-20%
Fobia socialTCC de Clark-Wells12-16 sesiones0.90-1.3020-30%
Fobias específicasOST de Öst1-3 sesiones1.50-2.00< 10%

Comparación con medicación:

Meta-análisis de referencia:

Puntos Clave del Capítulo

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